O barotravmi – poškodbi tkiva, ki nastane zaradi spremembe zračnega ali hidrostatskega tlaka – vedo precej povedati potapljači. Prehiter potop ali dvig proti vodni gladini namreč povzroča različne poškodbe, v hudih primerih pa potapljača lahko stane tudi življenja. Nad vodno gladino sta resnost in pojavnost tovrstnih poškodb manjša, pa vendar se pripetijo, še zlasti pri padalcih. Da jih pri športnem letenju ni, pravite? Miha Šlebir je na lastnih ušesih izkusil, da temu ni tako.

Želite izvedeti, kako preprečiti, do po letenju pristanete v ambulanti, katere imena ne znate izgovoriti? Vas zanima nekaj malega anatomije in opis tehnik, ki zmanjšajo možnost za poškodbo? Potem bodo boste odgovore našli v naslednjih vrsticah, ki jih je spisal Miha Šlebir. Miha pri nas v prostem času leti Alpho, v službi pa po nebu usmerja vojaška letala.

Bilo je nekega poletnega popoldneva … 

… in vreme je bilo kot naročeno za letenje. Poznopopoldansko sonce, dobra vidljivost in mirno ozračje so vabili, da Alpha Trainerja poženem višje kot običajno. Pravzaprav do tam, do koder po pravilih letenja še gre brez dodatnega kisika. Vzpenjanje proti 13.000 čevljem je bilo mirno, razgled lepi, svetloba zanimiva. Ne verjamete? Presodite sami …

 

Vzpenjanje nad Celje. Prosojna meglica odbija svetlobo nizkega sonca, o čemer je Sašo pisal v temle blogu. (Foto: Miha Šlebir)

 

Sledil je le še spust proti letališču. V kokpitu sva sedela dva, vajena letenja, zato sva se strinjala, da to narediva z nekoliko višjo hitrostjo. A po približno šestih minutah spusta je bilo uživanja konec. Najprej se je pojavila ostra bolečina v mojem levem ušesu, nekaj sekund zatem je manj izrazita bolečina sledila še na desni. Časa za zaskrbljenost ni bilo. Je pa ta prišla po pristanku. Zakaj me v ušesih tišči? Ali slabše slišim? Se razvija bolečina? Vibriranje v notranjosti ušesa ob požiranju, uf, tule zagotovo nekaj ne bo v redu. Brez odlašanja sem se odpravil na urgenco.

 

Zdravnica je najprej poslušala opis dogodka, nato pa z otoskopom pogledala v moje desno uho. Z nekaj strahu sem prisluhnil: »Malo je krvavo, bobnič izgleda cel, ampak roba ne vidim dobro«. Kri v ušesu, pa niti še nismo pri levem, kjer je bila bolečina močnejša? Trenutek za paniko: »Levo uho, nekaj več krvi je videti. Bobnič … bobnič je cel.« Kamen se odvali od srca. »Ampak takoj zjutraj se oglasite še pri otorinolaringologu«. Diagnoza? Barotravma.

 

Tlaka v ušesih nisem uspel izenačiti še približno šest ur po pristanku. Dokončno mi je to uspelo šele naslednje jutro v ORL ambulanti. (Foto: Miha Šlebir)

Kaj se v ušesu dogaja pri letenju?

Zračni tlak z višino pada. Tako je na višini 4000 metrov okoli 40 % nižji kot na morski gladini, na Mount Everestu pa je denimo manjši že za skoraj 70 %. Če se pri letenju dvigamo ali spuščamo, se mora tlak v znotrajtelesnih zračnih prostorih ustrezno prilagajati. S pljuči, denimo, pri letenju težave nimamo, saj z dihanjem tlak izenačujemo sproti. Pri ušesih pa so zadeve nekoliko bolj zapletene.

Kot se morda še spomnite iz šolskih klopi, lahko uho razdelimo na tri dele: zunanje, ki sega od uhlja preko sluhovoda do zunanje plasti bobniča, srednje, kjer v bobnični votlini najdemo slušne koščice (kladivce, stremence, nakovalce), ter notranje z ravnotežnim organom, polžem in slušnim živcem. Ker bobnič ovira pretok zraka med zunanjim in srednjim ušesom, se ob spremembi zunanjega tlaka tlak v srednjem ušesu ne more enostavno prilagoditi. Evolucija je v ta namen vgradila rešitev – evstahijevo cev, ki votlino srednjega ušesa povezuje z žrelom, torej dobro predihano telesno votlino. Evstahijeva cev je v normalnem stanju stisnjena, razpre pa se ob mišičnem krčenju, kakršno se dogaja ob požiranju, žvečenju ali zehanju. Slabe 4 centimetre dolga in 3 milimetre široka cevčica deluje odlično, dokler razlike v tlaku niso prevelike. Ali pa se ne zamaši. Recimo pri prehladu. V takih primerih pride do razbremenitve presežnega tlaka tam, kjer je fizikalno to možno – pri bobniču.

Anatomija ušesa. Bobnič ovira pretok zraka iz zunanjega v srednje uho. (Slika: prirejeno po Blausen, 2014)

Od nasmeha do urgence

 

Ko se po vzletu dvigate v nebo, se vam tlak v srednjem ušesu prilagaja, torej znižuje. To se dogaja skorajda neopazno, saj propelerski gokarti, kakršne letimo pri športnem letenju, strmega vzpenjanja niti ne omogočajo. Poleg tega je evstahijeva cev takrat, ko je v srednjem ušesu nadtlak, propustna samodejno. Drugače je pri spustu, kjer s pomočjo gravitacije lahko dosežete tudi večje vertikalne hitrosti. Če nočete testirati prožnosti opne svojega bobniča, morate pri tem s pomočjo mišic izenačevati tlak, saj se evstahijeva cev, ko je v srednjem ušesu podtlak, sama od sebe ne razširi.

 

Ker je zaradi hipoksije (nezadostne preskrbe tkiv s kisikom) višina letenja brez uporabe dodatnega kisika omejena na 11.000 čevljev (oz. na 13.000 čevljev do 30 minut), imate pred spustom pod sabo največ 3000–4000 metrov zraka. 3 kilometre ni ravno malo. Ni pa ogromno. Za primerjavo – padalci od izskoka pa do odpiranja padala takšno višino izgubijo v približno eni minuti. Kljub temu, vsaj večinoma, po svetu hodijo s celimi bobniči. Zakaj bi nas torej skrbelo letenje z letalom, kjer so hitrosti spuščanja nekajkrat manjše? Kot že omenjeno, izenačevanje tlaka v srednjem ušesu lahko zataji. In ko zataji, ni le boleče, pusti lahko tudi trajne posledice.

 

Vsak kontinuiran spust v kabini brez uravnavanega tlaka, ki se odvija z več kot 500 čevlji na minuto, je za vaša ušesa že hiter (mimogrede – v potniških letalih, ki imajo kabine pod uravnavanim tlakom, ta narašča ali pada le do pravkar omenjene hitrosti, ki je za potnike v splošnem še neproblematična). Hitrejše spuščanje v športnem letalu v veliki večnimi primerov sicer povzroči le nelagodje, zaplete pa se, ko vaše zdravstveno stanje ovira izenačevanje tlaka. Tako ni modro, da imate zamašen nos, nekatere alergije, vnetje ušesa, ste noseči ali med spustom spite, nekateri medicinski prispevki pa na seznam dodajajo tudi vnete sinuse.

 

Sam sem spust z ultralahkim letalom začel na višini 13.000 čevljev, tj. na zunanjem zračnem tlaku približno 61 kPa (da obnovimo – zračni tlak ob morski gladini je približno 100 kPa oziroma 1 bar). Zavedajoč, da bom pri hitrem spuščanju rabil tudi hitreje izenačevati tlak, sem nekoliko pogosteje požiral slino. Prvih pet minut niti nisem občutil težav. Nekaj zavojev, pa pospeševanja letala v rumeno hitrostno območje, javljanje kontrolorju letenja … nato pa občutek tiščanja v ušesih, čemur je kmalu sledila ostra bolečina. Glede na podatke ADSB sledilnika sem do poškodbe ušesa v šestih minutah izgubil slabih 7500 čevljev (kar pomeni, da je bila povprečna hitrost spusta nekaj več kot 1200 čevljev na minuto). Zračni tlak na višini poškodbe je bil okoli 82 kPa, kar bi, če bi bil povsem nezmožen izenačevati tlak, bila posledica do 21 kPa višjega tlaka v zunanjem kot v srednjem ušesu.

 

Višinski profil leta, zabeležen na ADSB sledilniku. Z rdečo je označen približen čas barotravmatske poškodbe. (Foto: zajem zaslona FlightAware)

 

Raziskovalci [1, 2, 3] so ugotovili, da pri spuščanju ob približno 8 kPa (60 mmHg) višjem zunanjem tlaku, kot ga imamo v srednjem ušesu, začnemo čutiti nelagodje. Če tlaka ne izenačimo in razlika naraste na 11–12 kPa (80–90mmHg), se nam evstahijeva cev stisne do te mere, da jo z lastnimi mišicami ne zmoremo več razpreti. Vsakršno naprezanje za izenačevanje tlaka na tej točki postane zaman. Ko je zunanji tlak višji za 13 kPa (100 mmHg), že lahko pride do poškodbe bobniča. Le-ta pa skoraj gotovo ne bo zdržal razlike v tlaku večje od 66 kPa (500 mmHg). Barotravmatska poškodba, odvisno od resnosti, povzroči bolečino, krvavitev, poslabšanje sluha, tinitus, vrtoglavico, bruhanje in težave z ravnotežjem. A dobra novica je, da se barotravmi lahko izognete, če med spustom zavestno uporabljate katero izmed v nadaljevanju opisanih tehnik. Vse tri so poimenovane po njihovih avtorjih: Joseph Toynbee (1815–1866) je bil Anglež, ki je raziskoval ušesno anatomijo, Hermann Frenzel (1895–1967) nemški zdravnik in profesor, ki je vojaškim pilotom želel ohraniti cele bobniče, Antonio Maria Valsalva (1666–1723) pa italijanski medicinski multipraktik, ki so ga zanimala zlasti … hja, uganili ste – ušesa. Njihove tehnike v angleškem jeziku pogosto imenujejo z besedo manever.

 

Izenačevanje tlaka v praksi

 

Najenostavnejši za izvedbo je Toynbeejev manever. Pri tem zgolj zapremo nosnici (če ne gre drugače, lahko tudi brez rok, je pa manj učinkovito) in požremo slino. Če uporabljamo to tehniko, moramo ponovitve izvajati pogosto, saj je izenačevanje tlaka blago.

 

Ob hitrejšem spuščanju z zrakoplovom je bolje, da uporabimo Frenzelov manever. Tehnika je zelo učinkovita, a zahteva nekaj vaje. Podobno kot pri Toynbeejevem manevru tudi tu začnemo s stisnjenima nosnicama. Nato zapremo sapnik. (Kako veste, da ste res zaprli sapnik? Ne morete dihati skozi odprta usta). Zapremo še usta, jezik pa dvignemo na ustno nebo, kot bi skušali izgovoriti črko T, D oziroma K (obstaja več podrazličic). Ob tem sledi za začetnike najtežji del – z zadnjim delom jezika in mišicami v sprednjem zgornjem delu vratu morate zrak potisniti navzgor proti nosni votlini oz. evstahijevima cevkama. Aktiviranje pravih mišic zahteva nekaj vaje – če skušate zrak potiskati z mišicami prsnega koša ali trebuha, delate nekaj narobe; na pravi poti ste, če uspete ob kontrakciji mišic dvigniti adamovo jabolko. Če vam izvedba ne gre, priporočam ogled katerega izmed številnih video vodičev na spletu. Prednost manevra je, da ga lahko pričnete v katerikoli fazi dihalnega cikla, ko ga usvojite, pa ga lahko v nekoliko manj učinkoviti različici izvajate tudi brez da bi nosnici zaprli (stisnili) z roko.

Kot zadnjega omenjam še manever po Valsalvi, a ga izpostavljam s pridržkom, saj lahko – če se ga lotimo prepozno ali pa preveč intenzivno – povzroči poškodbo. Postopek je preprost: skozi nos zajamemo sapo, zapremo usta, z roko stisnemo nos, nato pa iztiskamo zrak iz pljuč, kot bi poskušali izdihniti na nos. Pri poskusu izdiha se evstahijeva cev odpre in tlak v srednjem ušesu se lahko izenači. Če pri letenju izvajamo manever po Valsalvi, se ga lotimo nežno. Ne vdihnemo pregloboko in ne izdihujemo na moč.

Obstaja še več drugih manevrov, s katerimi je možno izenačiti tlak, a naj bodo trije za začetek dovolj.

 

Piloti bombnikov strmoglavcev, kakršen je bil nemška Štuka, so imeli z barotravmami bogate izkušnje. Hitrost spuščanja proti cilju? 30.000 čevljev na minuto. Kabina z uravnavanim tlakom? Malo morgen. (Foto: Nemški zvezni arhiv)

 

Da povzamem – spust v zrakoplovu, ki ni opremljen s kabino pod uravnavanim tlakom, vaša ušesa spravlja pod pritisk. In to dobesedno. Zato so spusti lahko neprijetni, v redkih primerih pa lahko pride tudi do poškodb. Če vi in vaši sopotniki nimate zdravstvenih omejitev, se boste neprilikam izognili, če boste med daljšimi spusti uporabljali zgoraj opisane tehnike izenačevanja tlaka. In ne pozabite – ko v ušesih začne izraziteje tiščati, ste od morebitne poškodbe oddaljeni le še dobrih 1000 čevljev višine. V tistem trenutku najboljši odziv ni upočasnitev spuščanja, temveč dvig, ki vam bo omogočil sprostitev evstahijevih cevi.

Pa srečno!